[더데일리뉴스] 실비보험은 의료비가 개인에게 발생한 경우, 급여와 비급여 항목을 포함해 이를 보장하는 보험 상품이다. 국민건강보험에서 지원하지 않는 본인 부담금 부분을 보장하며, 실제로 지출된 의료비에서 일정 금액을 자기부담금으로 공제한 후 지급하고 있다. 실비보험이 처음 등장했을 때는 자기부담금이 없었으나, 의료서비스의 무분별한 이용으로 인한 손해를 방지하기 위해 현재는 일정 비율로 차감하는 방식으로 운영되고 있다.

실비보험에 가입하기 전에 다양한 상품을 비교하는 것이 권장된다. 그러나 2018년 의료실비표준화정책 이후로 판매되는 상품들은 대부분 동일한 보장 내용으로 구성돼 있어 한도나 범위를 비교하는 것은 더 이상 필요하지 않다. 다만, 보험사별로 보험료 산정 기준이 다르기 때문에 견적을 비교하려면 비교사이트(https://insucollection.co.kr/news/?ins_code=bohumbigyo&id=asdf90)를 이용해 각 보험사의 상품을 비교하고 선택할 수 있다.

자기부담금은 급여와 비급여 항목에 따라 다르게 설정된다. 급여 항목에 대해서는 20%, 비급여 항목은 30%의 비율로 책정되며, 이는 보험 가입 금액에서 차감돼 지급된다. 입원비의 경우 해당 자기부담금만큼 공제되지만, 통원비는 다르게 처리된다. 통원비에는 외래비와 약제비가 포함되며, 이 경우 의료기관별로 설정된 공제금액을 적용한다. 급여 항목 통원비는 1만 원 또는 2만 원, 비급여 항목 통원비는 3만 원을 공제금액으로 설정한다.

이 같은 공제금액과 자기부담금 비율을 기준으로 보험금이 산정되며, 가입자는 이 과정에서 실비 적용 여부를 판단해 공제된 금액을 확인할 수 있다. 이러한 자기부담금 제도는 2021년 7월 1일부터 시행된 4세대 실비보험에서 도입된 특징이다. 실비보험은 과거부터 의료 환경과 사회적 변화를 반영하며 약관을 개정해 왔으며, 현재의 4세대 상품이 최신 버전이다. 따라서 이전 세대 상품으로는 더 이상 계약이 불가능하다.

4세대 실비보험에 가입할 경우 주계약과 특약이 분리돼 있음을 알 수 있다. 주계약은 급여 항목만 보장하고, 비급여 항목은 특약을 통해 따로 보장하는 구조로 변경됐다. 이는 4세대 실비에서 시행 예정인 보험료 차등제와 관련이 깊다. 차등제는 3년 유예 기간을 거쳐 2024년 7월 1일부터 시행되며, 이를 통해 가입자 간 보험료 납입의 형평성을 개선할 수 있을 것으로 기대된다.

실비보험은 1년마다 갱신되는 구조로 운영되며, 갱신 시점에는 가입자의 연령이나 의료비 변동, 물가 상승 등의 요인이 반영돼 보험료가 조정된다. 특히 4세대 실비보험에서는 비급여 항목에 대한 보험료 조정 시 가입자가 지난 1년 동안 보장받은 금액에 따라 차등화된 보험료가 적용된다.

이 차등제는 총 5단계로 구분되며, 1단계에서는 비급여 항목을 전혀 이용하지 않았을 경우 보험료 할인이 적용된다. 2단계는 100만 원 미만의 보장을 받았을 때로, 할증이나 할인이 없는 단계다. 3단계는 100만 원에서 150만 원 사이의 보장을 받았을 때로, 100%의 할증이 적용된다. 4단계는 150만 원에서 300만 원 미만의 보장을 받을 경우로, 200%의 할증률이 적용된다. 마지막으로 5단계는 300만 원 이상의 비급여 항목 보장을 받은 경우로, 300%의 할증률이 부과된다.

4세대 실비보험은 1년간 급여와 비급여 항목을 포함해 최대 5천만 원까지 보장받을 수 있다. 통원비의 경우 1회당 최대 20만 원까지 보장되며, 비급여 항목 통원비는 연간 100회까지 보장받을 수 있다. 보험금 청구는 스마트폰 애플리케이션이나 보험사 홈페이지 등을 통해 진행할 수 있으며, 치료 관련 서류를 사진으로 제출하면 확인 후 보험금이 지급된다. 구체적인 절차나 서류, 지급 시기는 보험사별로 차이가 있을 수 있다.

비교사이트(https://insucollection.co.kr/news/?ins_code=bohumbigyo&id=asdf90)를 통해 상품별 견적 차이와 약관을 상세히 확인할 수 있다.