[더데일리뉴스] 실비보험 이란? 사고나 질병 등에 따라서 병원에서 치료를 받고 발생하게 된 의료비가 보장되는 상품이다. 지출한 실제 병원비 중에서 자기부담금에 대해서 일정 부분 차감한 뒤 한도 안에서 보장을 받을 수 있어서, 각종 의료비의 개인 지출에 대해 대비할 수 있다. 정부가 지원하는 국민건강보험공단에서 부담하는 범위 외의 본인부담금으로 발생하는 지출에 대비할 수 있고, 최고 100세까지 계약을 이어갈 수 있어서 실비보험 가입연령부터 노후까지의 의료 대책으로 준비 가능하다.

병원비를 전액 보장하지 않고 이렇게 일정한 부분을 차감하는 것은, 개인의 과잉 의료서비스 이용 등의 남용 사례로 발생하게 되는 손해율 상승을 억제하는 목적이다. 자기부담금에 대해서는 가입 시기에 따라서 다를 수 있는데, 현재 시행 중인 4세대 내용에서는 급여항목 20%와 비급여항목 30%의 비율이 설정돼 있다. 이렇게 4세대의 내용을 언급하는 것은, 과거 상품에 가입하는 것이 불가능하기 때문이다.

실비는 전부터 약관을 개정해 온 것이 있고, 2021년부터 시행 중인 것은 4세대이기 때문에 비교사이트(http://insucollection.co.kr/jsilbi/?ins_code=bohumbigyo)로 kb손해보험 실비보험, 흥국화재 실비보험, 농협 실비보험, 한화손해보험 실손보험 등 그 내용과 실비보험 가격비교, 비갱신형 실손보험추천 견적비교의 진행이 가능하다.

병원비가 발생하면 그 내역을 기준으로 청구할 수 있는데, 1년 동안의 보장한도는 급여, 비급여항목에 5천만원이 정해져 있다. 이때 4세대 실비는 급여항목과 비급여항목 보장을 완벽히 분리하고 있는 것이 특징이다. 급여항목 의료비는 주계약 상으로만 보장이 되고, 비급여항목 의료비는 특약 상으로만 보장 가능하다.

청구를 하고 실비보험 보장을 받을 때는 정해진 항목별 자기부담금 비율에 해당하는 것을 차감한 것으로 수령하게 된다. 다만 통원비의 경우에는 따로 정해진 추가적 한도와 공제금액을 확인해 두는 것이 좋다.

통원비에서는 1회에 20만원까지 수령할 수 있도록 하며, 비급여항목에 대해서는 1년에 100회까지만 수령할 수 있게 한다. 그리고 공제금액으로 정해진 것은, 급여항목은 의료기관별로 최소 1~2만원, 비급여항목은 최소 3만원이다. 책정된 공제금액에 자기부담금 해당금액을 비교하며, 여기서 높은 것으로 산출된 금액을 실비보험 보상 시 차감한다.

한편 비급여항목의 청구 시에는 도수치료, 자기공명영상진단, 주사료에 따로 책정돼 있는 지급기준도 점검하는 것이 권장된다. 비급여 도수치료의 연간 보장한도는 50회, 350만원까지로, 도수치료와 증식치료, 체외충격파치료 등이 보장된다.

비급여 주사료의 연간 보장한도는 50회, 250만원까지이며, MRI나 MRA 검사 시 청구할 수 있는 비급여 자기공명영상진단은 연간 300만원까지 보장된다. 영양제, 비타민제는 치료목적으로 투여한 것에 대해 약제별로 신고, 허가사항에 맞는 것만을 보장받을 수 있다.

4세대 실비의 갱신주기는 연간 1회이며, 이때의 보험료는 1년 간 수령한 보험금 기준으로 달라질 수 있다. 또한 비급여항목에서 수령한 실손보험금 기준으로는 보험료 차등제 도입에 따라서 단계별 할증 및 할인이 다음 1년 동안의 보험료에 책정될 수 있다. 단계는 1~5단계로 구분하게 되며, 1단계이면 할인을 받을 수 있고 3단계에서 5단계는 할증률이 책정돼 실손보험료 인상이 된다. 그리고 2단계는 변동하지 않고 직전과 동일하게 유지하게 된다.

1단계의 기준은 비급여항목에서의 수령 보험금이 0원이어야 한다. 2단계의 기준은 100만원 미만이고, 3단계 기준은 100~150만원 미만이다. 4단계 기준은 150~300만원 미만이고, 5단계는 300만원 이상이 된다. 3~5단계에 설정하는 할증률은 각각 100%, 200%, 300%가 된다. 비급여 의료서비스의 개인 이용량에 맞춰 납입의 수준도 달라지도록 하는 제도이며, 본격 시행은 3년 유예기간을 끝내게 되는 2024년 7월 1일이 된다.

여기에는 의료취약계층을 제외로 한다. 암, 희귀난치성질환, 심장질환 등 중증질환 치료를 받거나, 치매, 뇌혈관질환으로 장기요양등급 1~2급의 판정을 받으면 비급여항목에 해당하는 다양한 치료를 받고 이를 청구하는 것에 위축을 겪지 않도록 하기 위해서 차등제를 적용하는 제외 대상으로 지정하고 있다. 또한 차등제에서 만일 1단계로 지정돼 할인을 받게 된 사람이, 2년 동안 청구한 이력이 없는 것에 따른 무사고 할인을 받는 것과 중복되는 경우라면, 할인의 중복 적용도 된다.

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